ÖZET
Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) salgını 11 Mart 2020’de bir pandemi olarak ilan edildi. Etkilenen ülkelerdeki birçok ağız ve diş sağlığı kliniği tamamen kapatılmıştır veya acil durumlar için sadece minimal tedavi sağlamaktadır. Bununla birlikte etkilenen bazı ülkelerdeki bazı klinikler hala düzenli diş tedavisi sunmaktadır. Bu kısmen böyle bir pandemi sırasında diş sağlığı bakımı hizmetini düzenleyen evrensel protokol veya rehber eksikliğinin bir sonucu olabilir. Bu rehber eksikliği, bir yandan diş sağlığı kliniklerinde COVID-19 bulaş riskini arttırabilirken, diğer yandan, gerekli acil diş bakımına ihtiyaç duyan hastaları mahrum bırakabilir. Ayrıca, böyle bir dönemde diş hekimliği hizmetinin durdurulması, pandemi ile halihazırda mücadele eden hastanelerin acil servislerinin yükünü artıracaktır.
Bu çalışma diş tedavi hizmeti ihtiyacı olan hastaların yönetimi için COVID-19 salgını sırasında ve sonrasında rehber ilkeler geliştirmeyi amaçlamıştır.
COVID-19 pandemisi sırasında diş sağlığı hizmeti sunumuna ilişkin yönergeler COVID-19 salgının doğası göz önüne alınarak geliştirilmiştir. Hastaların durumu ve ihtiyacına göre gruplandırmaya dayalı ve prosedürleri risk ve faydaya göre değerlendirmektedir.
Bu çalışmada önerilen yönergelerin COVID-19 salgını sırasında ve sonrasında dünya çapında diş sağlığı hizmetlerinin yönetimine yardımcı olacağı umulmaktadır.
SARS-COV-2 BULAŞTIRMA VE DİŞ TEDAVİSİ
Hastalığın yeniliği göz önüne alındığında henüz diş ortamından SARS-CoV-2 bulaşma vakası tanımlanmamıştır. Bununla birlikte hastalığın yüksek bulaşıcılığı göz önüne alındığında ve rutin diş prosedürlerinin genellikle aerosol oluşturduğunu göz önünde bulundurarak, bu salgın sırasında hastalar, diş hekimi ve ekibi için sağlıklı bir ortam sağlamak amacıyla diş tedavisindeki değişiklikler dikkate alınmalıdır.
SARS-CoV-2, COVID-19 hastalarının tükürüğünden izole edilmiştir (To et al., 2020). Ayrıca tükürük bezi epitel hücreleri potansiyel olarak SARS-CoV ile enfekte olabilir ve tükürük de virüsün ana kaynağı olabilir (Liu et al., 2011). Hasta iyileştikten sonra iyileşme döneminde bile tekrarladığı bildirilmiştir (D. Chen et al., 2020). Literatürde 29 gün boyunca tükürükte bazı virüs suşlarının varlığı bildirildiği için bu olasıdır (Barzon et al., 2016, Zuanazzi et al., 2017).
Kan ve tükürük kontaminasyonuna ek olarak, rutin diş tedavilerinin çoğu önemli miktarda damlacık ve aerosol üretir. Bu genellikle ultrasonik kazıyıcılar, hava-su spreyleri ve hava türbini piyasemenleri/aerator gibi cihazların ve ekipmanların kullanımı ile ilgilidir.
PANDEMİ SIRASINDA DİŞ SAĞLIĞI TEDAVİLERİ
Salgın sırasında Çin’de COVID-19’un büyük ölçekte topluluklara bulaşmasına rağmen acil diş tedavisi talebi sadece % 38 azaldı (Guo et al., 2020). Bu, halkın bu pandemi sırasında bile acil diş bakımına ihtiyacının gerekli olacağını göstermektedir. Diş hekimliği birliklerinin tepki ve eylemleri dünya genelinde çeşitlilik gösterdi; California ve USA uygulamaları durdurmayı tavsiye ederken (CDA, 2020), UK rutin tedavi ve kontrolleri azalttı (Scottish Government, 2020); diğer birliklerden herhangi bir tavsiye gelmemiştir. Farklı ülkelerde COVID-19 salgınının derecesinin değişmesi nedeniyle, yaklaşık 100 yıl önceki küresel grip salgınına bağlı olarak da bu tür bir belirsizlik beklenmekteydi (Mills et al., 2004).
Bununla birlikte, 13 Mart 2020’de ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı (HHS) tarafından yayınlanan ABD Hükümeti COVID-19 müdahale planına göre COVID-19 salgını 18 aydan fazla sürebilir.
Pandemi sırasında diş hekimliği uygulamalarının kapatılması etkilenen bireylerin sayısını azaltabilir. Ancak acil diş bakımına ihtiyaç duyan bireylerin acısını artıracaktır. Ayrıca hastanelerin acil servislerine yükü de artıracaktır.
Bu durum, pandemik ve/veya lokal salgınların dünya çapında yayılması sırasında diş bakımı hizmeti için standart rehber oluşturulmasını gerektirmektedir.
YÖNTEM
Pandemi sırasında diş sağlığı hizmeti sunumuna yönelik rehber geliştirmek için aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır:
1. Virüsün kuluçka süresinin 14 güne kadar olduğuna inanılmaktadır ve asemptomatik COVID-19 taşıyıcılardan bulaşma mümkündür (Bai et al., 2020a, Guan et al., 2020, Lai et al., 2020a).
2. SARS-CoV-2’nin aerosol ve damlacık yoluyla bulaştığı kabul edilmektedir (van Doremalen et al., 2020).
3. Henüz tam olarak belli olmasa da COVID-19’un tekrarlaması mümkün olabilir ve 29 gün boyunca tükürükte bazı virüs suşları bulunabilir (Barzon et al., 2016, Chen et al., 2020a, Zuanazzi et al., 2017).
4. Tanı konan bazı COVID-19 taşıyıcılarının bir noktada acil diş bakımına ihtiyacı olabilir.
Bu şunları gerektirir:
1. Her asemptomatik hastayı titizlikle taramak.
2. Her hastayı potansiyel asemptomatik COVID-19 taşıyıcısı olarak kabul etmek.
3. Son zamanlarda iyileşmiş olan hastaların, bir laboratuvar testi ile iyileşme onayından sonra en az 30 gün boyunca potansiyel virüs taşıyıcıları olarak kabul edilmesi.
4. Hastanın acil ihtiyacını belirlemek ve minimal invaziv prosedürlerle yönetmeye odaklanmak.
5. Diş tedavisini gerekli tedavinin aciliyetine ve her tedaviyle ilişkili risk ve faydaya göre sınıflandırmak.
6. Her hasta için gerekli diş tedavisini ve bu tedaviyle ilişkili riskleri ve faydaları belirlemek.
7. Temas ve hava önlemleri dahil her prosedür için kişisel koruyucu ekipman kullanmak.
Diş sağlığı uygulamasına ihtiyaç duyan hastalar, COVID-19’dan etkilenme veya taşıyıcı olma olasılıklarına göre kategorize edilmelidir. (Şekil 1)
Diş tedavisi ayrıca vakanın ciddiyetine ve prosedürün girişimsel ve risk derecesine göre sınıflandırılmalıdır. (Tablo 1)
Şekil 1: COVID-19 salgını sırasında hastaların tarama ve kategorizasyon yönteminin yanı sıra pandemiden sonra etkilenen hastaların kategorizasyon yöntemini gösteren akış şeması.
Hasta Taraması ve Kategorizasyon
Mümkün olduğunca hastaların tele-taraması şiddetle tavsiye edilir ve ilk temas noktasında hastalar herhangi bir COVID-19 semptomu gösterme, onaylanmış COVID-19 hastalarıyla yakın zamanda temas bilgisi ve yakın zamanda salgın bölgelerine seyahat bilgisi için taranmalıdır. Aktif ve yakın zamanda iyileştiği onaylanmış vakalar için diş tedavisi sadece enfeksiyonla tedavi konusunda ilgili hekimle görüşüldükten sonra düşünülmelidir. Hastalık öyküsü ve mevcut evre titizlikle değerlendirilmelidir. Şüphelenilen veya onaylanan COVID-19 hastalarının tedavisi mümkünse ertelenmeli veya izolasyon odalarında yapılmalı ya da ideal bir hastane ortamında negatif basınç odalarında yapılmalıdır.
Bu rehberde ilkelerin geliştirilmesi için taramadan sonra hastaların beş gruba ayrılması önerilmektedir. (Şekil 1)
1. Asemptomatik ve şüpheli olmayan, COVID-19 doğrulanmamış vaka.
2. Semptomatik ve/veya şüpheli, COVID-19 doğrulanmamış vaka.
3. Durumu değişken olmayan COVID-19 doğrulanmış vaka.
4. Durumu değişken olan COVID-19 doğrulanmış vaka.
5. İyileştiği doğrulanmış COVID-19 vaka.
COVID-19 mevcut hastalar, vaka hafifse ve hastaneye yatma veya oksijen tedavisi gerekmiyorsa stabil (durumu değişken olmayan) kabul edilir. Ağır ve kritik vakalar değişken olarak sınıflandırılır. Hasta son negatif laboratuvar testinden sonra en az 30 gün boyunca asemptomatikse, doğrulanan iyileşme düşünülür.
Tedavi Kategorizasyonu
Bu rehberde ilkelerin geliştirilmesi için dental prosedürlerin beş kategoriye ayrılması önerilmektedir (Tablo 1):
1. Hayatı tehdit eden durumların acil yönetimi
2. Aerosol oluşturmaksızın küçük girişimsel işlemlerle yönetilebilecek acil durumlar
3. Aerosol oluşturan girişimsel işlemlerle yönetilecek acil durumlar
4. Acil olmayan durumlar
5. Seçmeli prosedürler
| A
ACİL |
B
AEROSOL OLUŞTURMAKSIZIN KÜÇÜK GİRİŞİMSEL İŞLEMLERLE YÖNETİLEBİLECEK ACİL DURUMLAR |
C
AEROSOL OLUŞTURAN GİRİŞİMSEL İŞLEMLERLE YÖNETİLECEK ACİL DURUMLAR |
D
ACİL OLMAYAN |
E
SEÇMELİ |
| Değişken durumlu, hastanın hava yolunu etkileyen maxillofacial kırıklar * | Diş çekimini gerektiren pulpal iltihap kaynaklı diş ağrısı (7<)** | Aerosol uygulama gerektirerek yönetilebilecek, pulpal iltihap kaynaklı diş ağrısı (7<)** | Hareketli protezlerin ayarları ya da tamiri | İlk veya rutin ağız içi muayene ve kontrol |
| Hastanın hava yolunu etkileyebilecek, ağız içi ve dışı şişlikle yumuşak doku yayılımlı bakteri enfeksiyonu* | Aerosol uygulama gerektirmeksizin yönetilebilecek canlı dişin kırılmasından kaynaklanan diş ağrısı (7<)** | Aerosol uygulama gerektirerek yönetilebilecek, canlı dişin kırılmasından kaynaklanan diş ağrısı (7<)** | Asemptomatik restorasyon kırığı | Estetik dişsel işlemler |
| Kontrolsüz operasyon sonrası kanama* | Aerosol uygulama gerektirmeksizin yönetilebilecek,avülsiyon/lüksasyon oluşan travma | Aerosol/girişimsel uygulama gerektirerek yönetilebilecek, avülsiyon/lüksasyon oluşan travma | Asepmtomatik, sabit protez kırığı | Asemptomatik dişlerin restoratif tedavileri |
| Aerosol uygulama gerektirmeksizin yönetilebilecek, cerrahi operasyon sonrası osteitis ya da kuru soket* | Yerinden çıkan sabit protezlerin temizliği ve geçici yapıştırılması | Asemptomatik, ortodontik alet kırığı | Asemptomatik dişlerin çekimleri | |
| Aerosol uygulama gerektirmeksizin yönetilebilecek
, perikoronitis ya da üçüncü büyük azı dişi ağrısı |
Radyasyon/onkoloji hastalarının hareketli protezlerinin ayarlamaları | Kronik periodontal hastalık | Kategori B/C dışındaki ortodontik prosedürler | |
| Hava yolunu etkilemeyen sabit durumda maxillofacial kırıklar* | Yumuşak doku yaralanmasına sebep olan kırık sabit protezler | Rutin diş temizliği ve önleyici terapiler | ||
| Aerosol uygulama gerektirmeksizin yönetilebilecek, lokalize dental/periodontal apse | Akut periodontal hastalıklar | Diş kayıplarının yerine gelecek sabit ya da hareketli protezler | ||
| Yumuşak doku yırtılmasına sebep olan, yerinden çıkan ya da kırılmış ortodontik alet | Dişsel İmplant cerrahisi |
* Genellikle oral ve maksillofasiyal cerrahlar tarafından yönetilir.
** Ağrı değerlendirmesi, Evrensel Ağrı Değerlendirme skalası kullanılarak gerçekleştirilir.
Tablo 1: COVID-19 salgını sırasında diş tedavileri kategorilerini ve hasta için sağlanabilecek çeşitli tedavileri gösteren bir rehberlik tablosu.
Tedavi Hususları
1. İntraoral görüntüleme kısıtlanmalı ve intraoral radyografilerle ilişkili aşırı tükrük salgılanmasını ve bulantı refleksini azaltmak için ekstraoral radyografiler kullanılmalıdır.
2. İşlemden önce en az 15 saniye boyunca %0.23 povidon-iyot ağız yıkama suyu kullanmak hastanın tükürüğündeki viral yükü azaltabilir (Eggers et al., 2018).
3. Çapraz enfeksiyon risklerini azaltmak için mümkün olduğunda tek kullanımlık aletler ve cihazlar kullanılmalıdır.
4. Rubber dam mümkün olduğunda kullanılmalıdır çünkü bu mikroorganizmaların yayılmasını önemli ölçüde azaltır. (Cochran et al., 1989).
5. Diş tedavisi mümkün olduğunca minimal invaziv olmalıdır.
6. Aerosol uygulama gerektiren prosedürlerden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
7. Ağrının farmakolojik tedavisi gerektiğinde, şüpheli ve onaylanmış COVID-19 olgularında Ibuprofen’den kaçınılmalıdır. (Day, 2020).
TARTIŞMA
Şimdiye kadar, aktif veya şüpheli COVID-19 vakalarına diş tedavilerinin sağlanması için evrensel bir protokol veya rehber hazırlanmamıştır. Aslında herhangi bir salgın, pandemi, ulusal veya küresel afet döneminde dişsel bakım ve tedavi hizmeti için evrensel bir rehber mevcut değildir. Bu standardın bulunmaması nedeniyle ağız ve diş sağlığı hizmeti etkilenen bazı ülkelerde tamamen durmuştur veya önemli ölçüde azalmıştır. Etkilenen nüfusun artmasının yanı sıra, bu durum pandemi ile zaten mücadele eden hastanelerin acil servislerinin üzerindeki yükü de artıracaktır. Bu rehber eksikliği, ağız ve diş sağlığı kliniklerinde, damlacık ve aerosol ile yayılan COVID-19’u da artırabilir.
COVID-19’un tekrarlama olasılığı ve bazı virüslerin hastaların iyileşmesinden sonra bile 29 gün kadar tükürük içinde mevcut olması nedeniyle yakın zamanda iyileşen COVID-19 hastalarının yönetimi de bu rehberde ele alınmıştır. Böylelikle yeni salgınların azaltılmasına ve önlenmesine yardımcı olabilir.
Bu çalışmada geliştirilen yönergeler genel yönergelerdir ve nihai karar her zaman uygulayıcının kararı ile verilecektir. Örneğin, hasta kategorisi nedeniyle hasta için gerekli tedavi sağlanamıyorsa; hekimin vaka kararı ve değerlendirmesi, diğer alternatif yöntemlerinin uygulanmasını sağlanabilir. Aksi takdirde tedavi ertelenmeli ve ağrı ve/veya enfeksiyonun farmakolojik tedavisi düşünülmelidir. Ayrıca, Tablo 1’deki diş tedavileri kategorileri diş hekimliği vakalarının çoğunu kapsamakla birlikte tümünü kapsamamaktadır. Bu nedenle vaka ve tedavi kategorizasyonu her zaman hekim tarafından dikkate alınmalıdır.
Bu çalışmada önerilen yönergelerin COVID-19 salgını sırasında dünya çapında ağız ve diş bakımı yönetimine yardımcı olacağı ve daha ileri sağlık yönergelerinin geliştirilmesi için sağlam bir temel sağlayacağı umulmaktadır.
*Makalenin orijinal başlığı “Guidelines for dental care provision during the COVID-19 pandemic” olup Alharbi, A., Alharbi, S. ve Alqaidi, S. tarafından 7 Nisan 2020 tarihinde yayınlanmıştır.
Makaleye erişim linki: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7141449/